שם המשתתף: שם משפחה___________ שם פרטי ___________טלפון _____________________
משתתף/ת בחוג_____________ קבוצה ________ מדריך/ה ______________
מבקש הפסקת פעילות מתאריך__________________
סיבת הפסקת פעילות: _______________________________________________
שם המבקש/ת ______________________ חתימה ________________
עבר למדריך
בתאריך
__________
מדריך/ת החוג אישור פרטי הבקשה: כן / לא
המלצת המדריך/ת:______________________________________________
תאריך השתתפות אחרון של המשתתף _________________________
חתימה_______________
עבר לרכז
בתאריך
__________
רכז/ת החוגים ___________________
ממליץ/ה לא ממליץ/ה לאפשר החזר כספי מהנימוקים הבאים:
___________________________________________________________
חתימה______________
עבר למנהלת
בתאריך
_________
אישור מנהלת המתנ"ס____________________________________
מאשרת/ לא מאשרת החזר כספי
חתימת מנהלת המתנ"ס____________________________________
בוצע:____________________________
