מלל מונגש:
קתדרה בתבור
טופס רישום לשנת הפעילות תשע"ח 2018-2017
פרטיים אישיים:
שם משפחה:________________ טלפון בבית:________________
כתובת + ת.ז:___________________________
שם פרטי:__________________ מין: ז/נ ת.ז:_____________________
טלפון נייד: ______________________ תאריך לידה:____________________
כתובת דוא"ל_________________________________________________
פרטי תשלום:
כרטיסי אשראי: ויזה / ישראכרט / אמריקן אקספרס
מספר כרסיס אשראי: _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _
שם בעל הכרטיס:________________________ בתוקף עד: ______/ ______
מס' תעודת זהות של בעל הכרטיס: ____________________________
הצהרה:
____ הריני לאשר כי קראתי את תקנון הרישום וביטול ההשתתפות המופיע בחוברת ואני מקבל/ת אותו.
ייתכן ותמונות אשר יצולמו במהלך הפעילות יפורסמו באמצעי התקשורת )אתר, מידעון, וכיו"ב(. אם יש התנגדות לכך אנא
פנו למתנ"ס.
חתימת המשתתף/ת __________________ תאריך ___________________
ת.ד. 316 מיקוד 15241 טלפון: 04-6765555, 04-6769842 פקס: 04-6769585
email: [email protected]
